f
x

Wykorzystujemy informacje zapisane za pomocą plików cookies w celach reklamowych, statystycznych, uwierzytelniania użytkowników oraz dostosowania naszych serwisów do indywidualnych potrzeb użytkowników. W przeglądarce istnieje możliwość zmiany ustawień zapisu plików "cookies". Korzystanie z naszych serwisów internetowych bez zmiany ustawień plików cookies oznacza, że będą one zapisane w pamięci urządzenia oraz zgodę na ich wykorzystywanie.

“Tylko życie przeżyte dla innych jest warte życia"
Albert Einstein 
Ankieta dla określenia optymalnej diety
Ankieta dla określenia optymalnej diety

Pobierz lub wypłenij formularz

Ankieta.pdf

Ankieta.docx



 
Imię i Nazwisko *

Dane kontaktowe


Adres
E-mail *
Telefon *

Parametry


Płeć *
Wiek
Wzrost (cm)
Waga (kg)
Obwód szyi (cm)
Obwód nadgarstka (cm)
Obwód talii (cm)

Aktywność fizyczna
Zaznacz tylko jedną odpowiedź TAK


Bardzo aktywny

Codzienne intensywne ćwiczenia i praca fizyczna przez większość część dnia.
Ćwiczenia intensywne to na przykład aerobik, bieganie, szybkie pływanie.
Aktywny

Codzienne ćwiczenia 3-5 razy w tygodniu. Ćwiczenia intensywne to na przykład aerobik, bieganie, szybkie pływanie.
Średnio aktywny

Umiarkowana aktywność 1 - 2 razy w tygodniu.
Umiarkowana aktywność to na przykład szybka jazda na rowerze, tenis, pływanie w umiarkowanym tempie.
Nisko aktywny

Mało intensywne ćwiczenia kilka razy w miesiącu
Ćwiczenia mało intensywne to na przykład marsz, spokojny taniec, gimnastyka.
Nieaktywny

Brak ćwiczeń i praca siedząca

Informacje o zdrowiu (uzupełnić)


Przebyte choroby

Aktualne choroby
Zaznacz TAK przy prawidłowych odpowiedziach


Aktualne choroby
Nadciśnienie
Niedociśnienie
Bóle głowy
Hemoroidy
Twory hemoroidalne (krwawnicowe) na organach wewnętrznych
Zapalenie wątroby
Nieżyt żołądka
Cukrzyca
Trzustka
Zapalenie prostaty
Tarczyca nadczynność
Tarczyca niedoczynność
Choroby gruczołów płciowych u kobiet
Wrażliwy żołądek
Skurcze żołądka
Zaparcia
Zaburzenia krążenia krwi
Zastoje krwi
Małą ilość erytrocytów we krwi
Choroby płuc
Bolesne lub rzadkie menstruacje
Skłonność do chorób układu nerwowego
Zaburzenia funkcji trawienia
Częste bóle kręgosłupa, choroby kręgosłupa
Choroby nerek
Choroby i zaburzenia funkcji pęcherzyka żółciowego
Choroby pęcherza moczowego
Reumatyzm
Niewydolność i choroby serca
Wrzody żołądka
Inne (uzupełnij, jeśli dotyczy)

Dodatkowe informacje


Codzienna dieta
Ilość posiłków dziennie
Długość przerw między posiłkami
Odstępy czasu między posiłkami
Papierosy
Ilość i częstotliwość deserów i słodyczy
Alergie na produkty żywnościowe. Jeśli tak, to na jakie.
Średnie ciśnienie (wynik)
Cholesterol (wynik)
Przyjmowane leki
 
Odwiedziło nas: 57466 gości.
projekt i realizacja: BigCom
aktualizacja:  2012-12-13 11:47